Kabakulak virusu Paramyxoviridae ailesinden zarflı bir
RNA virüsüdür. Zarfın yüzeyinde hemaglütinin, nöraminidaz ve füzyon
aktivitesine sahip glikoprotein yapılar yer alır. Kabakulak virüsü +4?C'da
günlerce, -65?C'da yıllarca canlılığını sürdürür.
Epidemiyoloji
Kabakulak tüm dünyada görülebilen bir hastalıktır. Hastalık yıl içerisinde
Ocak ve Mayıs ayları arasında en yüksek görülme hızına ulaşır. Askeri
kışlalar, okullar gibi kapalı topluluklarda epidemiler bildirilmiştir.
Kabakulak aşısının kullanımından önce vakaların %90'ı 14 yaşın altındaki
çocuklardı. Aşının yaygın kullanımına bağlı olarak hastalığın insidansında
önemli azalma meydana gelmiştir. 20 yaş ve üzerindeki erişkinlerin %80-90'ı
kabakulağa karşı bağışıktır. Hastalık duyarlı kişilere, tükrük sekresyonu
ile direkt temas veya damlacık çekirdekleri ile ağız veya burun yolundan
girer. Parotit bulguları ortaya çıkmadan hemen önce ve parotit döneminde
hastalığın bulaşıcılığı maksimumdur. Kızamık ve su çiçeği ile
kıyaslandığında, kabakulağın bulaşması hasta kişi ile daha yakın teması
gerektirir.
Patogenez
Virus duyarlı kişi tarafından alındıktan sonra hastalığın inkübasyon
süresinde solunum yolu mukoza hücrelerinde çoğalır. Kabakulak virüsü viremi
ile glanduler dokulara ve nöral dokuya yayılır. Virüsün Stenon kanalından
direkt olarak parotise ulaşması deneysel olarak mümkündür. Ancak bu durumda
inkübasyon süresi doğal infeksiyondakinden kısadır ve menenjit, orşit
gelişimi gibi klinik tablolar bu patogenezle açıklanamamaktadır. Virüs ile
infekte parotis bezinde diffüz interstisyel ödem ve mononükleer
lökositlerden oluşan serofibrinöz eksuda meydana gelir.
Klinik belirtiler
Kabakulağın inkübasyon süresi 2-4 haftadır (ortalama 16-18 gün). Prodromal
dönem belirtileri non spesifiktir. Hafif ateş, baş ağrısı, iştahsızlık,
halsizlik görülebilir. Bir-iki gün içerisinde parotis bezi lojuna uyan
bölgede şişlik, ağrı, hassasiyet ortaya çıkar. İlerleyen günler içerisinde
şişlik belirginleşerek, kulak kepçesi yukarı-dışa itilir, angulus mandibula
silikleşir. Bir tarafta parotit bulgularının ortaya çıkışından birkaç gün
sonra genellikle diğer taraf parotis bezi de hastalığa iştirak eder.
Vakaların yaklaşık 1/4'inde hastalık tek taraflı seyreder. Kabakulak
parotiti non süpüratif özelliktedir. Kızarıklık, ısı artışı gibi
inflamasyonun diğer kardinal belirtileri bulunmaz. Hastalarda ağrı nedeniyle
çiğneme, konuşma güçlüğü olur. Stenon kanalı ağzı eritemli ve ödemli
görünümdedir. Parotis bezi şişliğinin maksimuma ulaşması ile birlikte ateş
kısa sürede düşer, hassasiyet azalır. Yaklaşık bir hafta içerisinde parotis
bezi şişliği de düzelir. Kabakulağın seyri sırasında %60-70 parotis bezi
tutulumu olurken, değişen oranlarda diğer glandlar ve nöral yapılar da
hastalığa katılabilir
Vakaların %10 kadarında parotis bezine ilaveten diğer tükrük bezlerinde de
sialadenit gelişebilir. Bu bezlerin tek başına tutulumu nadirdir.
Kabakulağın tükrük bezi dışındaki en önemli glanduler tutulumu, postpubertal
dönemdeki erkeklerde epididimoorşit gelişimidir. Epididimoorşit vakalarının
2/3'si parotitin görüldüğü ilk hafta, bir kısmı ise parotiti takip eden
ikinci hafta içerisinde ortaya çıkar. Orşit gelişimi nadiren kabakulağın tek
belirtisi de olabilir. Yüksek ateş, tutulan taraf testiste şişlik ve
hassasiyetin ortaya çıkması ile kendini belli eder. Orşit tek taraflı
geçirildiğinde sterilite riski yoktur. Bilateral geçirildiğinde de sterilite
gelişiminin nadir olduğu belirtilmiştir. Yaklaşık 5 gün içerisinde ateşin
düşmesi ile birlikte orşit bulguları geriler. Ooforit, postpubertal
dönemdeki bayanların %5 kadarında görülür. Yüksek ateş, pelvik ağrı,
bulantı, kusma gibi yakınmalara yol açar. İleriki dönemde infertilite veya
erken menapoz görülmesi nadirdir. Pankreatit gelişimi şiddetli epigastrik
ağrı, karında hassasiyet, yüksek ateş, bulantı, kusma ile kendini belli
eder.
Kabakulağın en önemli ekstraglanduler tutulumunu santral sinir sistemi
tutulumu oluşturur. Vakaların %1-10 kadarında menejit gelişir. Menejit
gelişimi parotitle eş zamanlı olabileceği gibi, sonrasında da olabilir.
Kabakulak menenjiti diğer viral menenjitlere benzerlik gösterir. Klinik
olarak yüksek ateş, ense sertliği, bulantı, kusma vardır. Lomber
ponksiyonda; beyin omurilik sıvısı (BOS) berrak görünümde, renksizdir. Hücre
sayısı genellikle 500/mm3 'ün altındadır. Hakim olan hücre tipi
lenfositlerdir. Protein düzeyi hafif yüksek, glukoz düzeyi genellikle
düşüktür. Diğer aseptik menenjitlerle kıyaslandığında, BOS glukoz düzeyinde
azalmaya kabakulak menenjitinde daha sık rastlanır. Menenjit bulgularının
ortaya çıkışından sonraki 10 gün içerisinde ateşin düşmesiyle birlikte
semptomlar geriler. Kabakulak menenjiti iyi seyirlidir. Sekel bırakmadan tam
şifa ile iyileşir. Kabakulak ensefaliti nadir görülmekle birlikte, nörolojik
sekel bırakabilmesi veya fatal seyredebilmesi nedeniyle ciddi bir tablodur.
Parotitle birlikte erken dönemde görülen ensefalit, virüsün neden olduğu
nöron harabiyetine bağlıdır. Geç dönemde ortaya çıkan postinfeksiyöz
ensefalitte ise konağın immun yanıtı sonucu gelişen demiyelinizasyonun rolü
üzerinde durulmaktadır. Ateş 40-41?C gibi yüksek değerlere ulaşır. Çeşitli
düzeylerde bilinç değişiklikleri, konvülsiyon, parezi, paralizi, afazi gibi
belirtiler ensefaliti akla getirmelidir. Psikomotor bozukluklar veya
konvülsiyon sekel olarak kalabilir.
Kabakulağa bağlı miyokardit gelişimi son derece nadirdir. Ancak %15 kadar
vakada ST segmentinde depresyon, T dalgasında düzleşme, PR mesafesinde uzama
gibi EKG bulguları saptanabilir.
Gebelikte geçirilen kabakulak infeksiyonu fötus için bazı riskler
taşımaktadır. Anne gebeliğinin ilk trimestrinde kabakulak geçirdiğinde fötal
ölüm riski yüksektir. İkinci ve üçüncü trimestrde bu risk azalmaktadır.
Kabakulak infeksiyonuna bağlı olabilecek çeşitli fötal malformasyonlar
tanımlanmıştır. Ancak major malformasyon sıklığının, kabakulak virusu ile
infekte olmamış kontrol grubundaki gebelerde görülme riskinden farklı
olmadığına dikkat çekilmiştir. Bir diğer çalışmada intrauterin kabakulak
infeksiyonu, endokardiyal fibroelastozis ile ilişkili bulunmuştur. Kabakulak
infeksiyonunun, juvenil Diabetes mellitus etiyolojisinde rolü olabileceği de
tartışılmaktadır.
Tanı ve Ayıcıcı tanı
Kabakulak tanısı çoğu kez klinik olarak konulabilir. Laboratuvarda hafif
lökopeni ve rölatif lenfositoz görülebilir. Menenjit, orşit, pankreatit
gelişimi halinde genellikle lökositoz ve sola kayma vardır. Parotit
bulgularının olduğu dönemde serum amilaz düzeyleri yüksektir ve yaklaşık 2-3
hafta süreyle yüksek kalır. Kabakulağa bağlı pankreatitte de amilaz
düzeyleri yükselir. Ayırım için amilaz izoenzim tayini veya pankreatik lipaz
tayini yapılabilir. Tipik seyirli bir kabakulakta klinik veriler tanı için
yeterlidir. Ancak parotit bulgusu olmayan veya parotis bezi dışıdaki tükrük
bezi tutulumunun olduğu vakalarda viral etiyolojiyi belirlemek için çeşitli
laboratuvar tetkiklerine başvurulabilir. Bu amaçla en çok kullanılan
serolojik testlerdir. Kompleman fiksasyon, hemaglütinasyon inhibisyon, ELISA
gibi testlerle akut ve konvelasan dönem serumları arasında 4 kat artış
olması tanıyı doğrular.
Ayırıcı tanıda, benzer klinik tabloya yol açabilecek durumlar da gözden
geçirilmelidir. Parainfluenza tip 3, coxsackie virus ve influenza A virus,
nadiren akut parotite neden olabilir. Epidemik parotitle karışabilecek diğer
bir klinik tablo süpüratif parotitlerdir. Etken çoğunlukla Staphylococcus
aureus'tur. Ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi inflamasyonun tüm
kardinal bulguları vardır. Parotis bezi üzerine elle masaj yapıldığında,
Stenon kanalı ağzından pürülan akıntının geldiği dikkati çeker. Fenilbutazon,
tiourasil, fenotiyazin gibi bazı ilaçlara bağlı olarak bilateral parotis
bezi büyümesi görülebilir. Parotis bezi kanalının taş, tümör, kist nedeniyle
tıkanması tek taraflı parotite neden olabilir. Mikulicz sendromu, Sjögren
sendromu gibi nadir durumlarda da parotite rastlanabilir.
Korunma
Hastalığın duyarlı kişilere bulaşını engellemek için, parotis bezi şişliği
düzelene kadar (yaklaşık 10 gün), hasta kişilerin duyarlı kişilerle teması
kesilmelidir. Aktif immunizasyon için Jeryl Lynn suşundan hazırlanan canlı
attenue kabakulak aşısı kullanılmaktadır. 15. ayda KKK (kızamık, kızamıkçık,
kabakulak) üçlü aşısının bir komponenti olarak uygulanır. Kabakulağa duyarlı
olan postpubertal dönemdeki erkekler için de epididimoorşit riski nedeniyle
aşı önerilir. Aşı ile elde edilen antikor düzeyleri, doğal infeksiyon
sonrası gelişen antikorlardan daha düşük düzeydedir. Bununla birlikte en az
10 yıl süreyle koruyucu antikor titresinin devam ettiği belirtilmektedir.
Tedavi
Kabakulağın tedavisi tamamen semptomlara yöneliktir. Analjezik ve
antipretikler kullanılabilir. Orşit gelişiminde de tedavi semptomatiktir.
Yatak istirahati, analjezik, testisin elevasyonu önerilir. Steroid veya
hormon preparatlarının uygulanmasının semptomların süresini kısalttığı ya da
daha sonra gelişebilecek atrofiyi engellediğine dair yeterli kanıt yoktur
