Servikal İntraepiteliyal Neoplazi (CIN)
CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)
Rahim ağzı kanseri ve bu dokudan gelişen kanser öncüsü lezyonlar vajina iç
yüzeyini döşeyen dokuyla rahim ağzının iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği
transformasyon zonu (değişim bölgesi) adı verilen bölgede başlar. Rahim
ağzının iç yüzeyini döşeyen epitel hücreleri salgı yapıcı (glanduler)
özellikler taşırlarken, vajinanın iç yüzey hücreleri bu dokuyu çeşitli dış
etkenlere karşı (bakteriler, virüsler, cinsel ilişkinin "aşındırıcı"
etkileri) korumakla görevli yassı epitel (skuamöz) yapıda hücrelerdir.
Buraya değişim bölgesi adı verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklı
bu iki hücre türünün yakın komşulukta olması ve değişik yapıları nedeniyle
sürekli birbirleriyle "geçimsiz" olmalarıdır. Kısaca söylemek gerekirse bu
bölgede bir hücre türü diğer hücrenin sınırlarının ilerisine geçerek o
bölgede kendi hakimiyetini kurmak istemekte ve bu nedenle burada hücreler
adeta bir sınır savaşı halinde bulunmaktadırlar. Bölgede sürekli bir
yıkım-yenilenme söz konusudur. Bu esnada sürekli olarak bazı hücreler atılır
ve yenisiyle değiştirilir.
Değişim bölgesindeki geçimsizlik bazı durumlarda hücrelerin kontrolsüz bir
şekilde çoğalmaya başlamasıyla sonuçlanabilir. Kontrolsüz bir şekilde
çoğalmaya başlayan hücreler şekil ve davranış değiştirirler. Bu
değişiklikler papsmear incelemesinde ve bölgeden alınan biyopsilerde
saptanabilir niteliktedir.
Hücresel değişiklikler kanser öncüsü lezyonlar olarak nitelendirilir. Bu
kanser öncüsü lezyonlardan bazıları oldukça hafif hücresel değişiklikler
sonucunda oluşurlar ve kansere dönüşme olasılıkları oldukça düşüktür. Bazı
lezyonlar ise oldukça ağır hücresel değişiklikler sonucunda oluşurlar ve
kansere dönüşme olasılıkları nispeten yüksektir.
CIN, papsmear raporlamasında kullanılan bir sistemdir ve bazı patoloji
uzmanları CIN sınıflaması yerine Bethesda sınıflamasını kullanırlar.
Bethesda sınıflamasına göre LGSIL olarak betimlenen lezyon CIN I lezyonuna,
HGSIL olarak betimlenen lezyon ise CIN II ve CIN III lezyonuna karşılık
gelmektedir.
CIN hafif orta ve şiddetli olarak CIN I, CIN II ve CIN III olmak üzere üçe
ayrılmaktadır.
Neden CIN Olur?
CIN çok yüzeysel ve tam olarak doğru olmayan bir tanımlamayla rahim ağzı
kanseri öncüsü bir hastalıktır. Yani CIN I ile başlayan bir hastalık önce
CIN II'ye sonra CIN III'e ve rahim ağzı kanserine dönüşmektedir. Gerçekte
ise hiçbir şekilde CIN evresinden geçmeden direkt rahim ağzı kanseri
oluşabilmekte veya CIN'in erken bir evresi direkt kansere dönüşebilmektedir.
Burada okuyucunun bilmesi gereken en önemli nokta
CIN tanısı konduğunda bu hastalığın seyrinin düzenli olarak takip edilmesi
gerektiğidir.
CIN için zemin hazırlayan faktörler temelde rahim ağzı kanserine zemin
hazırlayanlarla aynıdır. HPV enfeksiyonu geçirmiş olmak, erken yaşta
başlayan cinsel yaşam (20 yaşından önce), çok eşlilik veya eşin çok eşli bir
yaşam sürmesi, sosyoekonomik durumun kötü olması ve sigara kullanımı bunlar
arasında en önemlileridir. Herpes (uçuk) virüsü (HSV) enfeksiyonu da tam
olarak kanıtlanmış olmamakla birlikte CIN sıklığını hafifçe artırmaktadır
Ne Sıklıkla Görülür?
CIN görülme sıklığı son yıllarda gelişmiş ülkelerde papsmear incelemesinin
artmasına bağlı olarak artmıştır. Rahim ağzı kanseri görülme sıklığı ise
düşüş göstermektedir. Bunun en muhtemel nedeni rahim ağzı kanserinin öncüsü
olarak kabul edilen CIN hastalığının saptanması ve etkili bir şekilde
saptanması sayesinde kontrolsüz kalarak kansere giden olguların azalmasıdır.
CIN Hastalığının Doğal Seyri
CIN kanser özelikleri taşımayan ancak kansere dönüşme olasılığı olan bir
hastalıktır ve bu özeliğiyle tedavi edilmeksizin doğal seyrine
bırakıldığında hem gerileyerek ortadan kaybolma hem aynı kalma de
ilerleyerek kansere dönüşme olasılığı vardır. Genel olarak söylemek
gerekirse CIN'in şiddeti arttıkça gerileyerek ortadan kalkma olasılığı
azalır, kansere dönüşme olasılığı ise artar. Hastalığın nasıl davranacağını
önceden belirlemek mümkün olmamakla beraber, tedavi edilmeden bırakıldığında
CIN I olgularının %80-90'ın kendiliğinden gerilediği, CIN III olgularının
ise %40'ının kansere dönüştüğü tahmin edilmektedir.
CIN belirti verir mi?
CIN genellikle herhangi bir şikayeti olmayan bir kadında jinekolojik
muayenenin bir parçası olarak yapılan papsmear incelemesinde konan bir
tanıdır. Genital siğilleri olan kadınlara uygulanan papsmear incelemesinde
CIN olgularının sıklığı daha yüksektir.
Bazen de CIN, ilişki sonrası kanama, "rahima ğzında yara" saptanması veya
yoğun bir akıntı nedeniyle yapılan papsmear incelemesinde fark edilir.
Yine herhangi bir nedenle yapılan kolposkopi incelemesinde veya rahim ağzı
biyopsisinde de CIN tanısı konabilir.
CIN saptandığında nasıl bir yol izlenir?
CIN I olgularında doktorların bir kısmı yalnızca belli aralıklarla papsmear
takibi önerirler. Bunun altında yatan mantık genellikle dört ay sonra
yapılan papsmear incelemesinde hastalığın ortadan kaybolduğunun sıklıkla
gözlenmesidir.
Bazı doktorlar ise CIN'in ağırlık derecesi ne olursa olsun mutlaka
kolposkopi incelemesiyle (rahim ağzının "büyüteçle" incelenmesi) ve şüpheli
alanlardan biyopsi alınmasıyla tanının doğrulanması gerektiği görüşünü
savunurlar. Bu görüşün altında yatan mantık ise bazı durumlarda CIN'in ağır
evrelerinin papsmearda yeterince tanınmasının mümkün olmaması yani gerçekte
ağır bir CIN olgusunun papsmearda hafif bir CIN olgusu gibi belirti verdiği
düşüncesidir.
Yukarıdaki görüşlerden hangisinin daha geçerli olduğunun cevabını vermek zor
olmakla beraber tecrübeli bir patoloji uzmanının koyduğu CIN I tanısının
doğru kabul edilerek hastanın ileri bir inceleme yapılmaksızın yalnızca
belli aralıklarla uygulanan papsmear incelemeleriyle takip edilmesi
kolposkopi ve biyopsi gibi zahmetli ve maliyeti yüksek incelemelerin
yapılmasına göre daha uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir.
Doktorların genellikle hemfikir oldukları nokta CIN I'den daha ağır lezyon
saptanması durumunda kolposkopi ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmasının
uygun bir yaklaşım olduğudur.
CIN 'in tedavisi
CIN rahim ağzında bazen gözle görülebilen, sıklıkla ise kolposkopi altında
sınırları belirlenebilen bir yada birkaç odaklı bir lezyondur. Hastalığın
tedavisi lezyonun etkin olarak tahrip edilmesiyle mümkün olabilmektedir.
Lezyonun tahrip edilmesi için koterizasyon (yakma), kriyoterapi (dondurma),
lazer ile buharlaştırma veya LEEP adı verilen elektrikli aletle kesilip
çıkarılması yoluna gidilebilir.
Bazı durumlarda, özellikle lezyonun geniş olduğu veya nükseden durumlarda
lezyon etrafındaki sağlam dokunun da bir kısmıyla birlikte koni şeklinde
çıkarılması (konizasyon) şeklinde ortadan kaldırılabilir.
Çok ileri durumlarda (örnek CIN III) ve özellikle de rahim ağzı kanseri
açısından yüksek risk altında olan kadınlarda rahimin tümüyle çıkarılması
yoluna da gidilebilmektedir.
Hastalığın nüks etme olasılığını azaltmak için lezyonun sınırlarının net
olarak belirlenmesi ve lezyonu ortadan kaldırmak için en etkili yolun
seçilmesi son derece önemlidir.
Tedavi sonrası hasta yakın takip altına alınır. Takipte kullanılan inceleme
yöntemi (tek başına papsmear veya kolposkopi) ve takiplerin sıklığı lezyonun
ağırlık derecesine göre değişiklik gösterir.
